Solicitud tarjeta

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Solicitud de uso de las tarjetas de repostaje Molgas para autónomos y empresas (no se admite particulares)

Datos del titular

Entidad

Razón social

Documento

Número de documento del titular de la tarjeta

Nombre del solicitante de la tarjeta

Apellido 1 del solicitante de la tarjeta

Apellido 2 del solicitante de la tarjeta

Cargo que desempeña

Teléfono fijo de contacto

Teléfono móvil de contacto

Email de contacto

Email para envío de facturas

Dirección del titular de la tarjeta (nombre vía portal, piso, puerta)

Código postal

Provincia

Municipio

Datos del vehículo

Tipo de vehículo

Marca

Si la marca que buscas no está el listado, por favor selecciona otras

Modelo

Matrícula

Kilómetros Anuales

GNC

GNL

AUTORIZACION DE CUENTA BANCARIA PARA GIRO DE RECIBOS SEPA B2B

Nombre

Apellido 1

Apellido 2

Número de documento (NIF/CIF)

en representación (nombre de la compañía)

con num. CIF (num. CIF de la compañía)

Domicilio

Población

Código postal

DATOS Y CONFIRMACIÓN DE LA ENTIDAD BANCARIA

Nombre de la entidad bancaria

Domicilio de la entidad bancaria

Número de cuenta IBAN

Por favor, introduzca el código IBAN de su cuenta bancaria siguiendo el siguiente formato: ES00 0000 0000 0000 0000

MOLGAS ESPAÑA SAU en calidad de Responsable del Tratamiento, tratará los datos personales facilitados mediante este formulario con la finalidad de gestionar y atender su solicitud de contratación de la tarjeta de repostaje MOLGAS. La base de legitimación de su tratamiento es la ejecución del contrato para la necesaria prestación del servicio regulado en las Condiciones Generales de Uso que debe aceptar. Para obtener más información así como instar el ejercicio de sus derechos consulte nuestra Política de Privacidad.

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